# Resumen ejecutivo GENERAL — Algoritmo clínico paso a paso: paciente cN+ con NAC

> **Para:** Sergio Cervera | **Compilado:** 2026-05-12
> **Tema:** Hoja de ruta operativa desde el diagnóstico cN+ hasta el seguimiento, integrando los 5 resúmenes específicos.
> **Documentos hermanos:**
> - [RESUMEN_01 — Técnica TAD](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/RESUMEN_01_TAD_tecnica.md)
> - [RESUMEN_02 — Comparativa de marcadores](06_imagen_y_marcaje/RESUMEN_02_marcaje_comparativo.md)
> - [RESUMEN_03 — Radioterapia post-NAC](09_radioterapia_post_NAC/RESUMEN_03_radioterapia_post_NAC.md)
> - [RESUMEN_04 — Patología post-NAC](07_anatomia_patologica/RESUMEN_04_patologia_postNAC.md)
> - [RESUMEN_05 — Predictores de ypN0](10_pronostico_supervivencia/RESUMEN_05_predictores_ypN0.md)

El manejo moderno de la paciente cN+ tratada con quimioterapia neoadyuvante (NAC) ha pasado en una década de "ALND para todo cN+" a una de-escalada multifásica basada en evidencia clase 1: TAD + IHC permite identificar ypN0 con FNR <5 %; en ypN0 puede omitirse RNI según NSABP B-51; en ypN1mi con RT regional puede omitirse ALND en HR+/HER2+ (OPBC-07). Este algoritmo consolida en seis fases —diagnóstico, marcaje pre-NAC, NAC, restaging, cirugía, patología, decisión axilar/RT y seguimiento— las recomendaciones operativas extraídas del repositorio.

## Fase 1 — Diagnóstico inicial de la paciente cN+

### Acciones obligatorias
1. **Confirmación histológica del ganglio sospechoso** mediante FNA o BAG ecoguiada del ganglio más sospechoso (mayor diámetro, pérdida de hilio, cortex >3 mm). Documentar imagen.
2. **Estadificación**:
   - Mamografía + ecografía mamaria + axilar
   - RM mamaria (recomendada para planificación quirúrgica, especialmente en candidatas a conservación)
   - PET/CT en cN2-3 o sospecha de enfermedad sistémica; **no es predictor de respuesta nodal** ([van Amstel 2024 BJS](02_ensayos_clinicos/2024_vanAmstel_RISAS-PETCT-predictor-ypN0_BJS.md))
3. **Tipificación biológica completa**: RE, RP, HER2 (IHC ± FISH), Ki67, grado.
4. **Estimación pre-NAC de probabilidad de ypN0**: ver tabla operativa en [RESUMEN_05 predictores](10_pronostico_supervivencia/RESUMEN_05_predictores_ypN0.md).
5. **Discusión multidisciplinar** (cirugía, oncología médica, radioterapia, patología, radiología) ANTES de iniciar NAC.

### Decisiones críticas
- ¿Es candidata a NAC? Sí en casi todos los HER2+ y TNBC; matizar en HR+/HER2- (Ki67, edad, riesgo genómico).
- ¿Es candidata a TAD vs ALND obligatoria desde el inicio? cN3 inflamatorio puede no ser candidata.
- ¿Necesita doble bloqueo HER2, pembrolizumab, abemaciclib?

## Fase 2 — Marcaje pre-NAC del ganglio biopsiado

### Acciones obligatorias
1. **Marcar el ganglio biopsiado positivo** con clip metálico (mínimo) + marcador adicional según disponibilidad del centro (semilla I-125, magseed, SCOUT, tatuaje carbón). Ver [RESUMEN_02 marcadores](06_imagen_y_marcaje/RESUMEN_02_marcaje_comparativo.md).
2. Documentar con imagen post-marcaje (eco + mamografía).
3. Si hay varios ganglios sospechosos, **marcar el más representativo** (mayor sospecha) o varios.
4. Registrar la técnica en historia clínica con detalle (fecha, marcador, localización).

### Pitfalls a evitar
- Marcar un ganglio sano por error → re-evaluar imagen.
- No verificar la posición del clip post-marcaje → puede haber migrado.
- No coordinar con cirugía sobre qué marcador se usará → sorpresa logística el día de la operación.

## Fase 3 — Quimioterapia neoadyuvante

- Régimen según subtipo: antraciclinas + taxanos ± HER2-targeted ± pembrolizumab (TN PD-L1+).
- Duración 4-6 meses típicamente.
- **Re-evaluación clínica trimestral** (palpación axilar, eco si sospecha).

> **Nota:** la respuesta nodal precoz (en eco a mitad de NAC) tiene valor predictivo modesto, pero no debe modificar la estrategia quirúrgica planificada (siempre TAD si NAC completa).

## Fase 4 — Restaging post-NAC clínico + ecográfico

### Acciones (4-6 semanas antes de cirugía)
1. **Ecografía mamaria + axilar**: evaluar respuesta tumoral, búsqueda del clip/marcador.
2. **Mamografía** si necesario.
3. **RM** si planificación quirúrgica de mama compleja.
4. **Localización del marcador**: el día previo o el mismo día de la cirugía según técnica:
   - Semilla I-125: ya colocada, sólo verificación gamma
   - Magseed/SCOUT: ya colocada, verificación con sonda
   - Clip solo: colocar arpón el día de cirugía o usar eco intraoperatoria

### Decisiones
- ¿La axila parece clínicamente negativa? (cN0 post-NAC) — favorece probabilidad de ypN0.
- ¿Persiste enfermedad axilar evidente? — anticipar ALND, valorar TAD pero estar preparado para conversión.
- ¿Se localiza el marcador? Si no, intentar localización combinada; si fallo persistente, ALND.

## Fase 5 — Cirugía: TAD con verificación del marcador

### Pasos operativos (ver detalle en [RESUMEN_01 técnica TAD](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/RESUMEN_01_TAD_tecnica.md))
1. **Inyección de doble trazador** para SLNB (Tc-99m + azul, o ICG + Tc, o ICG + azul).
2. Incisión axilar pequeña (3-4 cm).
3. **Identificar y resecar todos los ganglios SLN**: captantes (sonda gamma), teñidos (azul/ICG visible), palpables sospechosos.
4. **Localizar y resecar el ganglio marcado** (semilla con sonda gamma, magseed con Sentimag, SCOUT con consola, arpón visual).
5. **Verificar la presencia del clip/marcador en la pieza** mediante Rx pieza, fluoroscopia, palpación o imagen.
6. Objetivo: **≥3 ganglios extraídos** ([SenTa 2023](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/2023_Kuemmel_SenTa_TAD-safety_JAMA-Surg.md); [Montagna 2024](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/2024_Montagna_OmisionALND-ypN0_JAMA-Oncol.md)).
7. Identificar al patólogo qué ganglio es "el marcado" — etiquetar individualmente.
8. **Cirugía mamaria** simultánea (conservadora o mastectomía) según planificación.

### Decisiones intra-operatorias
- ¿Se localiza el clip? No → conversión a ALND si no se puede recuperar.
- ¿<3 ganglios resecados? → considerar ampliación dirigida del lecho ganglionar.
- ¿Análisis intra-operatorio (frozen)? Valor controvertido — la fibrosis post-NAC dificulta la interpretación rápida; preferible esperar parafina + IHC.

## Fase 6 — Patología: IHC obligatoria y reporte estructurado

Detalle exhaustivo en [RESUMEN_04 patología](07_anatomia_patologica/RESUMEN_04_patologia_postNAC.md).

### Exigencias mínimas
1. **Identificar el ganglio marcado** y procesarlo por separado.
2. **Cortes seriados cada 200 µm** en todos los ganglios.
3. **IHC con AE1/AE3 obligatoria** en todos los SLN y ganglio marcado.
4. **Reportar explícitamente ITC** (presencia, tamaño, nº de células).
5. **Clasificar AJCC**: ypN0 / ypN0(i+) / ypN1mi / ypN1 / ypN2-3.
6. **RCB** combinado mama-axila ([Symmans 2007](07_anatomia_patologica/2007_Symmans_NAC-axila_J-Clin-Oncol.md)).
7. Describir fibrosis post-NAC (sello de respuesta a quimioterapia).

## Fase 7 — Decisión axilar final: ¿ALND o no?

### Algoritmo de decisión

```
Resultado patológico
        │
   ┌────┴────┐
   │         │
ypN0      ypN+
   │         │
   │    ┌────┴────────────────────────────┐
   │    │                                 │
   │  ypN0(i+) / ypN1mi             ypN1-3 (macro)
   │    │                                 │
   │    ▼                                 ▼
   │  Subtipo HR+/HER2+              ALND + RNI
   │    │   con RNI prevista?        (estándar
   │    │                            actual)
   │    ├── Sí → omitir ALND (OPBC-07)
   │    └── No (TNBC) → ALND + RNI
   ▼
Omitir ALND
(Caudle 2016, RISAS 2022,
SenTa 2023, Montagna 2024)
```

### Decisiones específicas
- **ypN0 verdadero**: **omitir ALND**. Es el escenario óptimo.
- **ypN0(i+) (ITC)**: por consenso SN FNAC contar como ypN+. Con RNI prevista, en HR+/HER2+ y HER2+ puede omitirse ALND (OPBC-07); en TNBC mantener ALND.
- **ypN1mi**: igual que ypN0(i+) — RNI + valoración de ALND según subtipo.
- **ypN1 macro o más**: ALND estándar hasta que Alliance A011202/ATNEC publiquen.

## Fase 8 — Decisión de radioterapia regional (RNI)

Detalle en [RESUMEN_03 RT post-NAC](09_radioterapia_post_NAC/RESUMEN_03_radioterapia_post_NAC.md).

### Síntesis operativa
| ypN status | RNI recomendada |
|---|---|
| ypN0 (cN1 inicial) | **NO** ([NSABP B-51](02_ensayos_clinicos/2025_Mamounas_NSABP-B51_NEJM.md)) |
| ypN0 (cN2-3 inicial) | Individualizada, tendencia a mantener |
| ypN0(i+) | Sí (consenso emergente con OPBC-07) |
| ypN1mi | Sí |
| ypN1-3 | Sí + ALND |
| Mastectomía con ypN0 | RT de pared torácica según T y márgenes; **omitir RNI** |
| Cirugía conservadora con ypN0 | RT mamaria habitual; omitir RNI |

## Fase 9 — Terapia sistémica adyuvante

- **TNBC con enfermedad residual**: pembrolizumab adyuvante (KEYNOTE-522), capecitabina (CREATE-X), olaparib si BRCA (OlympiA).
- **HER2+ con enfermedad residual**: T-DM1 (KATHERINE).
- **HR+/HER2-**: hormonoterapia ± abemaciclib (monarchE) o ribociclib (NATALEE) según estadio inicial y características.
- El **RCB** orienta intensificación adyuvante: cuanto mayor, mayor beneficio relativo de intensificación.

## Fase 10 — Seguimiento

### Esquema sugerido
- **Año 1**: examen clínico cada 3-4 meses.
- **Años 2-5**: cada 6 meses.
- **>5 años**: anual.
- **Mamografía bilateral** anual (a partir del año 1).
- **Ecografía mamaria + axilar** ante cualquier sospecha clínica.
- **RM** si denso o alto riesgo (mutación BRCA).
- **PET/CT** solo si recurrencia sospechada.

### Vigilancia axilar específica
- Recurrencia axilar tras TAD + ypN0 es **rara (~1 % a 5 años, [Montagna 2024](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/2024_Montagna_OmisionALND-ypN0_JAMA-Oncol.md))**.
- Cualquier nuevo nodo sospechoso en eco axilar → FNA inmediata.

## Esquema temporal del proceso

```
Día 0          Día 7-14       Día 14-21      Mes 4-6        Mes 5-6+2sem   Mes 7-9
│              │              │              │              │              │
Biopsia        Marcaje        Inicio NAC     Fin NAC        Cirugía: TAD   Patología final
ganglio        ganglio        +              +              + tumorectomía/  → decisión
sospechoso     biopsiado      reevaluación   restaging      mastectomía    axila/RT
+              + estadif.     trimestral     pre-quirúrgico                + adyuvancia
tipificación   completa
biológica
```

## Mensajes clave para el cirujano de mama

1. **El marcaje pre-NAC es no negociable**. Sin él, no hay TAD posible.
2. **TAD = SLNB doble trazador + ganglio marcado**, ambos componentes son necesarios.
3. **≥3 ganglios** es el umbral pragmático para fiabilidad.
4. **IHC obligatoria** — coordinar con patología antes de la primera cirugía.
5. **ypN0 con TAD bien hecha → omitir ALND y omitir RNI** en cN1 → ypN0 (NSABP B-51).
6. **ITC y ypN1mi** en HR+/HER2+ con RNI prevista → omitir ALND es defendible (OPBC-07).
7. **TNBC ypN1mi sin ALND tiene más recurrencia** — mantener ALND en este escenario.
8. La **decisión final es multidisciplinar**, nunca unilateral.

## Lo que cambiará en los próximos 2-3 años

- **Alliance A011202 / ATNEC**: resultados sobre RNI vs ALND en ypN+ (pendiente 2026-2027).
- **AXSANA**: registro europeo prospectivo, validará el algoritmo en práctica real.
- **Kuerer 2025 (JAMA Oncol)**: posible omisión de **cirugía mamaria** en pCR completa documentada (vacuum biopsy inteligente, [Pfob 2022](02_ensayos_clinicos/2022_Pfob_Vacuum-biopsy-ypT0-ypN0_J-Clin-Oncol.md)).
- **Genómica circulante (ctDNA)**: monitorización dinámica de respuesta y MRD post-cirugía.
- **HER2-low con T-DXd**: cambio de paradigma en HR+/HER2-low.

## Lecturas clave

1. **[Mamounas 2025 — NSABP B-51 (NEJM)](02_ensayos_clinicos/2025_Mamounas_NSABP-B51_NEJM.md)** · DOI: [10.1056/NEJMoa2414859](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2414859) — pilar omitir RNI.
2. **[Montagna 2024 — Cohorte internacional (JAMA Oncol)](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/2024_Montagna_OmisionALND-ypN0_JAMA-Oncol.md)** · DOI: [10.1001/jamaoncol.2024.0578](https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2024.0578) — omitir ALND tras ypN0.
3. **[Simons 2022 — RISAS (JAMA Surg)](02_ensayos_clinicos/2022_Simons_RISAS-resultados_JAMA-Surg.md)** · DOI: [10.1001/jamasurg.2022.3907](https://doi.org/10.1001/jamasurg.2022.3907) — validación diagnóstica TAD.
4. **[Caudle 2016 — TAD original (JCO)](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/2016_Caudle_TAD_Original_JCO.md)** · DOI: [10.1200/JCO.2015.64.0094](https://doi.org/10.1200/JCO.2015.64.0094)
5. **[OPBC-07 2025 — ypN1mi (Lancet Oncol)](02_ensayos_clinicos/2025_OPBC-07-microNAC_ALND-vs-noALND_LancetOncol.md)** · DOI: [10.1016/S1470-2045(25)00598-4](https://doi.org/10.1016/S1470-2045(25)00598-4)
6. **[Boileau 2015 — SN FNAC (JCO)](02_ensayos_clinicos/2015_Boileau_SN-FNAC_JCO.md)** · DOI: [10.1200/JCO.2014.55.7827](https://doi.org/10.1200/JCO.2014.55.7827) — IHC + ITC.
7. **[Kuemmel 2023 — SenTa (JAMA Surg)](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/2023_Kuemmel_SenTa_TAD-safety_JAMA-Surg.md)** · DOI: [10.1001/jamasurg.2023.1772](https://doi.org/10.1001/jamasurg.2023.1772)
8. **[van Amstel 2024 — Predictores (BJS)](02_ensayos_clinicos/2024_vanAmstel_RISAS-PETCT-predictor-ypN0_BJS.md)** · DOI: [10.1093/bjs/znae203](https://doi.org/10.1093/bjs/znae203) — subtipo como predictor.

*Compilado a partir del repositorio bibliográfico ganglio cN+→ypN0 de Sergio Cervera. Citar siempre las fuentes originales.*
