# Resumen ejecutivo — Radioterapia regional post-NAC: estado del arte 2025-2026

> **Para:** Sergio Cervera | **Compilado:** 2026-05-12
> **Tema:** ¿RT regional sí o no tras cN+ que se negativiza con NAC?
> **Documento hermano:** [Algoritmo clínico global](../RESUMEN_00_GENERAL_algoritmo_clinico.md) · [Técnica TAD](../05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/RESUMEN_01_TAD_tecnica.md) · [Patología post-NAC](../07_anatomia_patologica/RESUMEN_04_patologia_postNAC.md)

La radioterapia regional ganglionar (RNI) tras quimioterapia neoadyuvante es la zona de mayor cambio en el manejo axilar moderno. Durante años, el paradigma fue "una vez cN+, siempre RNI"; en 2025 ese dogma se ha roto. El **ensayo NSABP B-51 / RTOG 1304** (Mamounas et al., NEJM 2025) demostró en 1641 pacientes cT1-T3 cN1 que alcanzan **ypN0** tras NAC que la RNI **no mejora la supervivencia libre de recurrencia invasiva** (HR 0.88; p=0.51), ni los desenlaces secundarios. La conclusión clínica es directa: en la paciente cN1 que se convierte en ypN0 verdadero con TAD bien hecha, **la RNI puede omitirse con seguridad**. Quedan zonas grises — ypN0(i+), ypN1mi, cN2-3, mastectomía vs cirugía conservadora — donde la decisión sigue siendo individualizada, con apoyo emergente de Alliance A011202, ATNEC y OPBC-07.

## 1. NSABP B-51 / RTOG 1304: el pilar que cambia el paradigma

[Mamounas 2025 (NEJM)](../02_ensayos_clinicos/2025_Mamounas_NSABP-B51_NEJM.md) (DOI: [10.1056/NEJMoa2414859](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2414859)).

- **Diseño:** randomizado fase III, 1:1, RNI vs no RNI tras ypN0.
- **Población:** cT1-T3 cN1 M0 biopsy-proven, tratadas con NAC, ypN0 en el momento de la cirugía. 1641 pacientes; 1556 en análisis primario.
- **Endpoint primario:** intervalo libre de recurrencia invasiva (invasive breast cancer recurrence-free interval).
- **Resultados (mediana 59.5 meses):** 50 eventos con RNI vs 59 sin RNI. **HR 0.88 (IC95% 0.60-1.28; p=0.51)**. Estimaciones a 5 años: 92.7 % vs 91.8 %.
- **Toxicidad:** grado 4 — 0.5 % con RNI vs 0.1 % sin. No muertes relacionadas con protocolo.

**Lectura clínica:** la RNI **no añade beneficio** en cN1 → ypN0. El abandono de la RNI en este subgrupo es defendible. La cirugía de la mama (mastectomía vs conservación), el subtipo (TN, HER2+, luminal) y la edad **no modificaban la conclusión** en el análisis principal. Hay matices en mastectomía sin RT torácica que deben discutirse caso a caso.

## 2. Evidencia previa: meta-análisis 2021-2024 y por qué siguen siendo útiles

Antes de NSABP B-51 disponíamos sólo de cohortes observacionales y meta-análisis. La señal era coherente: RNI **reducía recurrencia locorregional pero no mejoraba supervivencia** en ypN0.

- **[Wang 2021 (BMC Cancer)](2021_Wang_PMRT-ypN0-metaanalysis_BMC-Cancer.md)** — 12 estudios, 17.747 pacientes ypN0 post-NAC. PMRT redujo LRR (**RR 0.38; p=0.007**), especialmente en estadio III (RR 0.16; p<0.001). **No mejoró DFS ni OS**. DOI: [10.1186/s12885-021-08423-1](https://doi.org/10.1186/s12885-021-08423-1).
- **[Tan 2024 (Breast Cancer Res Treat)](2024_Tan_PMRT-ypN0_Breast-Cancer-Res-Treat.md)** — 333 pacientes cN+ → ypN0 con/sin PMRT. **Sin diferencia significativa** en LRFS/DMFS/BCSS/OS a 5 años. DOI: [10.1007/s10549-024-07249-2](https://doi.org/10.1007/s10549-024-07249-2).
- **[Ding 2025 / Schlafstein 2021 / Habibi 2025](.)** — refuerzan que la PMRT en ypN0 no aporta a desenlace global a corto-medio plazo.

Estos datos preliminares hicieron a varios centros adelantar la práctica de omisión. NSABP B-51 los convierte en estándar.

## 3. Ensayos abiertos / pendientes (zona en evolución)

- **Alliance A011202**: randomiza ypN+ (cualquier carga residual) a ALND + RNI vs RNI sola. La pregunta es complementaria a NSABP B-51: ¿se puede sustituir ALND por RNI en quien NO alcanza ypN0? Resultados pendientes 2025-2027.
- **ATNEC**: similar planteamiento, foco en SLN-positivo post-NAC sin completar ALND, RNI vs no RNI ± ALND.
- **AXSANA / EUBREAST-3**: registro europeo para evaluar técnicas axilares y resultado oncológico en cN+ → ypN0 — ya cita Montagna 2024 como base.

Hasta que estos lean, en la práctica real:
- **ypN0** confirmado por TAD/SLNB → omitir RNI (NSABP B-51 clase 1).
- **ypN+ (cualquier carga residual)** → mantener RNI; ALND aún estándar hasta nuevos datos.

## 4. La zona gris: ypN0(i+) y ypN1mi

El consenso técnico actual considera **ITC (ypN0(i+))** como ypN+ (ver [SN FNAC](../02_ensayos_clinicos/2015_Boileau_SN-FNAC_JCO.md) y resumen de [patología](../07_anatomia_patologica/RESUMEN_04_patologia_postNAC.md)). Pero los datos oncológicos sugieren que con RT regional adecuada el pronóstico es excelente:

**[OPBC-07/microNAC 2025 (Lancet Oncol)](../02_ensayos_clinicos/2025_OPBC-07-microNAC_ALND-vs-noALND_LancetOncol.md)** — 1585 pacientes ypN1mi (84 centros, 30 países). El **49 % no recibieron ALND**, sustituida por RNI:

- **Recurrencia axilar global a 3 años: 2 %** (sin diferencia entre ALND y no-ALND).
- Recurrencia axilar combinada a 5 años: 2.7 %.
- **Excepción importante: TNBC sin ALND tuvo más recurrencia axilar (8.7 % vs 2.4 % con ALND, p=0.018)**. La omisión de RNI fue independientemente asociada a más recurrencia (HR 2.62).
- **Conclusión:** en ypN1mi tratadas con RNI adecuada, la **ALND puede omitirse** en HR+ y HER2+; **no en TNBC** (al menos sin más datos).

DOI: [10.1016/S1470-2045(25)00598-4](https://doi.org/10.1016/S1470-2045(25)00598-4).

## 5. Algoritmo de decisión RT post-NAC (síntesis 2026)

```
Paciente cN+ tratada con NAC → cirugía axilar (TAD o SLNB dual)
                                        │
                            ┌───────────┴───────────┐
                            │                       │
                        ypN0                     ypN+
                            │                       │
                ┌───────────┤              ┌────────┴────────┐
                │           │              │                 │
              cN1         cN2-3       ypN0(i+)/ypN1mi   ypN1-3 macro
                │           │              │                 │
                ▼           ▼              ▼                 ▼
        Omitir RNI    Individualizar  RNI + valorar    ALND + RNI
        (NSABP B-51)  multidisciplinar  ALND según       (estándar)
                                       subtipo
                                       (OPBC-07)
```

### Detalles operativos:
- **ypN0 + mastectomía**: omitir RNI según NSABP B-51, pero discutir RT de pared torácica si T3/T4 o márgenes comprometidos.
- **ypN0 + cirugía conservadora**: RT mamaria habitual; RNI puede omitirse.
- **ypN0(i+)**: tendencia emergente — **mantener RNI** y considerar omitir ALND si tumor HR+/HER2+; cuidado en TNBC.
- **ypN1mi**: igual que ypN0(i+) — RNI sí, ALND opcional según subtipo (OPBC-07).
- **ypN1 macro o más**: ALND + RNI hasta que Alliance A011202 / ATNEC publiquen.
- **cN2-3 inicial**: aunque alcance ypN0, valorar individualmente — los datos de NSABP B-51 son menos sólidos en este subgrupo. Tendencia: mantener RNI en cN2-3 → ypN0.

## 6. Casos especiales

### 6.1. Mastectomía vs cirugía conservadora

NSABP B-51 incluyó ambas modalidades, sin interacción significativa con el efecto del tratamiento. En **mastectomía con ypN0** la omisión de RT regional es defendible; valorar PMRT torácica según T y márgenes.

### 6.2. Cáncer inflamatorio

[Imeokparia 2019](../02_ensayos_clinicos/2019_Imeokparia_Clip-marker_Ann-Surg-Oncol.md): excluído de muchos trials. **RNI sigue siendo estándar** incluso en ypN0 dada la biología agresiva.

### 6.3. cN3 al diagnóstico (supraclavicular, mamaria interna)

NSABP B-51 sólo cN1. En cN2-3 que alcanzan ypN0, mantener RNI hasta que existan datos randomizados específicos.

### 6.4. Triple negativo

La señal de OPBC-07 (más recurrencia con omisión de ALND en TNBC ypN1mi) y la conocida cinética temprana de recurrencia en TNBC obliga a prudencia. **No omitir RNI** en TNBC, incluso con ypN0; la decisión sobre ALND es individualizada.

### 6.5. ypN0 con respuesta dudosa en patología

Si el patólogo informa fibrosis extensa pero no IHC, **insistir en repetición con IHC**. Una "respuesta completa" sin IHC en un ganglio cicatricial es sospechosa de subestimación. Ver [RESUMEN_04 de patología](../07_anatomia_patologica/RESUMEN_04_patologia_postNAC.md).

## 7. Toxicidad de la RNI: el otro lado de la balanza

La RNI añade riesgo no despreciable de **linfedema (5-15 % adicional sobre ALND), neumonitis (<5 %), efectos cardíacos (especialmente izquierdo), fibrosis cutánea y secundarismos (sarcoma post-radiación raro, <0.5 % a 15 a)**. En la paciente con ypN0 esta toxicidad es injustificada si el beneficio es nulo (NSABP B-51). La omisión también facilita la reconstrucción mamaria diferida.

## 8. Lo que cambia en la práctica desde 2025

1. **No pedir RNI sistemática** en cN1 → ypN0. Documentar la indicación de TAD y el resultado.
2. **Comité multidisciplinar obligatorio** en cN2-3, en TNBC con ypN0(i+)/ypN1mi y en cualquier ypN+.
3. Reportar prospectivamente: NSABP B-51 deja preguntas sobre subgrupos (HER2+ con doble bloqueo, TNBC con pembrolizumab adyuvante, etc.).
4. **Coordinar con Radioterapia**: la decisión de omitir RNI debe estar protocolizada; el oncólogo radioterapeuta debe avalarla por escrito en historia.

## Lecturas clave

1. **[Mamounas 2025 — NSABP B-51 (NEJM)](../02_ensayos_clinicos/2025_Mamounas_NSABP-B51_NEJM.md)** · DOI: [10.1056/NEJMoa2414859](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2414859) — **clase 1**.
2. **[OPBC-07/microNAC 2025 (Lancet Oncol)](../02_ensayos_clinicos/2025_OPBC-07-microNAC_ALND-vs-noALND_LancetOncol.md)** · DOI: [10.1016/S1470-2045(25)00598-4](https://doi.org/10.1016/S1470-2045(25)00598-4)
3. **[Wang 2021 — Meta-análisis PMRT en ypN0 (BMC Cancer)](2021_Wang_PMRT-ypN0-metaanalysis_BMC-Cancer.md)** · DOI: [10.1186/s12885-021-08423-1](https://doi.org/10.1186/s12885-021-08423-1)
4. **[Tan 2024 — PMRT en ypN0 (Breast Cancer Res Treat)](2024_Tan_PMRT-ypN0_Breast-Cancer-Res-Treat.md)** · DOI: [10.1007/s10549-024-07249-2](https://doi.org/10.1007/s10549-024-07249-2)
5. **[Lin 2023 — RT post-NAC (Pract Radiat Oncol)](2023_Lin_Radioterapia-NAC_Pract-Radiat-Oncol.md)**
6. **[Habibi 2025 — RT post-NAC (NPJ Breast Cancer)](2025_Habibi_Radioterapia-NAC_NPJ-Breast-Cancer.md)**
7. **[Haffty 2019 — RT y NAC (Int J Radiat Oncol Biol Phys)](../02_ensayos_clinicos/2019_Haffty_Radioterapia-NAC_Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys.md)**
8. **[Montagna 2026 — TAD y omisión RT (Lancet Oncol)](2026_Montagna_TAD_Lancet-Oncol.md)**

*Compilado a partir del repositorio bibliográfico ganglio cN+→ypN0 de Sergio Cervera. Citar siempre las fuentes originales.*
