# Resumen ejecutivo — Patología axilar post-NAC: cómo procesar y reportar

> **Para:** Sergio Cervera | **Compilado:** 2026-05-12
> **Tema:** El ganglio post-NAC bajo el microscopio: protocolo, definiciones, decisiones clínicas.
> **Documento hermano:** [Algoritmo clínico global](../RESUMEN_00_GENERAL_algoritmo_clinico.md) · [Técnica TAD](../05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/RESUMEN_01_TAD_tecnica.md) · [Radioterapia post-NAC](../09_radioterapia_post_NAC/RESUMEN_03_radioterapia_post_NAC.md)

La fiabilidad de cualquier estrategia de des-escalada axilar tras NAC depende enteramente de que el patólogo aplique un protocolo riguroso al ganglio post-NAC. Sin **cortes seriados, IHC obligatoria, contabilidad explícita de ITC y un informe estructurado**, la FNR sube del 3-8 % al 15-20 % y se anula el beneficio de TAD. Este resumen consolida los criterios actuales — basados en el ensayo SN FNAC (Boileau 2015), las recomendaciones AGO/ESMO/NCCN, y los datos más recientes del consorcio internacional OPBC-07/microNAC 2025 — sobre cómo procesar el ganglio centinela y el ganglio marcado tras NAC, cómo clasificar la respuesta, y qué información tiene que llegar al comité multidisciplinar para una decisión clínica adecuada.

## 1. Cómo procesar el ganglio post-NAC: protocolo recomendado

### 1.1. Recepción y fijación

- Fijar **toda la pieza axilar** en formol 10 % tamponado, mínimo 6 h, máximo 72 h.
- Identificar e individualizar **el ganglio marcado** (clip metálico, semilla, magseed, SCOUT) — verificación por imagen (Rx pieza, ecografía intraop, fluoroscopia).
- Marcar específicamente "ganglio marcado" en el casete (no mezclar con SLN).

### 1.2. Cortes y tinción

- **Macroscopia:** sección del ganglio cada **2 mm** a lo largo del eje mayor.
- **Microscopia:** **niveles seriados al menos cada 200 µm (idealmente cada 150-200 µm)** sobre todo el ganglio incluido.
- **Tinción rutinaria:** H&E en cada nivel.
- **Inmunohistoquímica obligatoria:** **AE1/AE3 (citoqueratina pan)** en al menos un nivel por bloque. Esta es la diferencia clave que reduce FNR del 13.3 % al 8.4 % en SN FNAC ([Boileau 2015](2007_Symmans_NAC-axila_J-Clin-Oncol.md) — referencia cruzada con [SN FNAC](../02_ensayos_clinicos/2015_Boileau_SN-FNAC_JCO.md)).
- **Identificación de fibrosis post-NAC:** describir explícitamente la presencia de fibrosis hialina, histiocitos espumosos, depósitos de hemosiderina y mucina — son sellos de regresión tumoral y orientan el origen.

### 1.3. La pregunta clave: ¿"ganglio sin tumor residual" significa siempre ypN0?

NO. Sin IHC, hasta un 5-10 % de ypN0 aparentes contienen ITC detectables sólo con citoqueratinas. El consenso operativo es:

- **ITC (cualquier célula tumoral aislada o grupo ≤0.2 mm)** → reportar como **ypN0(i+)** pero **considerar funcionalmente como ypN+** para decisiones de manejo.
- **ypN0 verdadero**: ausencia total de células tumorales tras IHC.

## 2. Definiciones operativas (AJCC 8ª ed. aplicada al post-NAC)

| Categoría | Definición | Implicación práctica |
|---|---|---|
| **ypN0** | Sin células tumorales en H&E **ni IHC** | Candidata a omisión de ALND y de RNI ([NSABP B-51](../02_ensayos_clinicos/2025_Mamounas_NSABP-B51_NEJM.md)) |
| **ypN0(i+)** | Células tumorales aisladas o grupos ≤0.2 mm (y/o <200 células) | Por consenso SN FNAC: considerar **ypN+**. Mantener RNI; ALND opcional según subtipo (OPBC-07) |
| **ypN1mi** | Micrometástasis 0.2-2.0 mm | RNI obligatoria; ALND opcional en HR+/HER2+; **ALND recomendada en TNBC** (OPBC-07) |
| **ypN1** | Macrometástasis (>2 mm) en 1-3 ganglios axilares | ALND + RNI (estándar hasta Alliance A011202) |
| **ypN2-3** | Mayor carga residual (4-9 ganglios o N3) | ALND + RNI; valorar terapia adyuvante intensificada (KATHERINE/CREATE-X) |

## 3. ITC: el debate principal

[Boileau 2015 (SN FNAC, JCO)](../02_ensayos_clinicos/2015_Boileau_SN-FNAC_JCO.md) demostró que **contabilizar ITC como ypN+** reduce la FNR del 13.3 % al 8.4 %. Desde entonces, la mayoría de guías (ESMO 2024, AGO 2024, NCCN 2025) consideran ITC como ypN+ para el cálculo de FNR y para las decisiones de manejo.

Sin embargo, los datos de [OPBC-07/microNAC 2025](../02_ensayos_clinicos/2025_OPBC-07-microNAC_ALND-vs-noALND_LancetOncol.md) sugieren que, **con RNI adecuada**, la presencia de ITC o micrometástasis no obliga a ALND universal — sólo en TNBC se mantiene la indicación firme. En HR+/HER2+ con ITC o ypN1mi y RNI, la omisión de ALND es defendible.

**Recomendación pragmática:**
1. Reportar SIEMPRE la presencia de ITC con tamaño, localización y nº de células.
2. En ITC aislado + RNI prevista + HR+/HER2+ → considerar omisión de ALND con discusión multidisciplinar.
3. En ITC + TNBC → mantener tendencia a ALND hasta nuevos datos.

## 4. ¿Tumor regression grade (TRG) nodal?

A diferencia del cáncer rectal y gastroesofágico, **el TRG nodal en mama no está estandarizado**. Sataloff (1995) propuso una clasificación que distingue:
- **N-A:** evidencia de respuesta tumoral total (ypN0)
- **N-B:** sin evidencia de cambios post-tratamiento (no respuesta)
- **N-C:** respuesta parcial
- **N-D:** células residuales sin cambios significativos

La adopción es heterogénea. La mayoría de centros se limita a reportar **presencia/ausencia de fibrosis post-NAC** y el tamaño del depósito tumoral residual.

## 5. Residual Cancer Burden (RCB)

[Symmans 2007 (JCO)](2007_Symmans_NAC-axila_J-Clin-Oncol.md) — DOI: [10.1200/JCO.2007.10.6823](https://doi.org/10.1200/JCO.2007.10.6823). El RCB combina:
- Diámetro mayor y celularidad del residual primario en mama
- Nº de ganglios positivos
- Tamaño de la mayor metástasis ganglionar residual

Categorías: **RCB-0** (pCR completa), **RCB-I** (mínima residual, pronóstico equivalente a pCR), **RCB-II** (moderada), **RCB-III** (extensa, pronóstico adverso).

**Importancia clínica:**
- RCB es **mejor predictor de supervivencia libre de metástasis** que la simple dicotomía pCR/no-pCR.
- En estudios actuales (KATHERINE, CREATE-X, OlympiA) el RCB orienta la intensificación adyuvante.
- **Pedir explícitamente RCB en el informe patológico**, al menos en TNBC, HER2+ y HR+/HER2-.

## 6. Discordancia mama-axila

[Flores 2023 (Ann Surg Oncol)](2023_Flores_NAC-axila_Ann-Surg-Oncol.md) — Análisis de 13.934 pacientes del NCDB:
- **30.8 % de pacientes con pCR mamario tienen enfermedad nodal residual**.
- Factores asociados: edad ≥54, T1, HR+/HER2-, bajo grado, cN2-3.
- La pCR mamaria NO predice fiablemente la pCR nodal.

Implicación: **no asumir ypN0 por el simple hallazgo de pCR mamario**. Cada compartimento debe evaluarse por separado.

[Lim 2021 (Ann Surg Oncol)](2021_Lim_cN+-a-ypN0_Ann-Surg-Oncol.md) refuerza esto: en el subgrupo HR+/HER2- con pCR mama, sólo 30 % alcanza pCR nodal; en HER2+ ese porcentaje sube a 60-70 %.

## 7. Template de informe patológico recomendado

```
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:
Pieza axilar post-quimioterapia neoadyuvante — TAD

1. GANGLIO MARCADO (clip/semilla/magseed verificado):
   - Identificado (sí/no, método de verificación)
   - Tamaño: __ mm
   - Hallazgos histológicos: H&E (...), IHC AE1/AE3 (positivo/negativo)
   - Fibrosis post-NAC: presente/ausente, descripción
   - Resultado: ypN0 / ypN0(i+) [tamaño __ µm, __ células] / ypN1mi [tamaño __ mm] / ypN1 [tamaño __ mm]

2. GANGLIO/S CENTINELA NO MARCADOS:
   - Número: __
   - H&E + IHC en cada uno
   - Resultado individualizado

3. RESUMEN AXILAR:
   - Total ganglios examinados: __
   - Ganglios positivos macro: __
   - Ganglios positivos micro: __
   - Ganglios positivos ITC: __
   - **CLASIFICACIÓN AJCC: ypN__**

4. RESPUESTA NODAL:
   - Evidencia histológica de respuesta (fibrosis, histiocitos, hemosiderina): sí/no
   - Sataloff nodal grade (opcional): N-A / N-B / N-C / N-D

5. RESIDUAL CANCER BURDEN (RCB) global (combinado con primario mamario):
   - Categoría: RCB-0 / I / II / III
   - Score numérico: __

OBSERVACIONES:
   - Confirmación de clip/marcador en pieza: sí/no
   - Pieza adecuadamente identificada y procesada
   - Niveles seriados realizados: sí (cada __ µm)
   - IHC realizada: sí (anticuerpo: __)
```

## 8. Errores comunes en patología post-NAC

1. **Procesar el ganglio centinela como en una axila no NAC** (sin niveles seriados, sin IHC). Es el error más frecuente y más grave.
2. **No identificar el ganglio marcado** o mezclarlo con el resto.
3. **No reportar ITC explícitamente** o esconderlas en "ypN0".
4. **Omitir RCB** — necesario para decisiones adyuvantes en KATHERINE/CREATE-X.
5. **Inferir respuesta nodal a partir de pCR mamario** — falacia documentada en Flores 2023.
6. **No describir la fibrosis post-NAC**: si no se ve fibrosis, **dudar de que el ganglio realmente fuera positivo pre-NAC** (¿se marcó el ganglio correcto?) o de que la respuesta sea "completa" (en realidad podría ser un ganglio nunca afectado).

## 9. Comunicación con el cirujano y el comité

- El cirujano debe entregar: pieza identificada como "ganglio marcado" + resto de ganglios SLN/no-SLN + Rx pieza con marcador visible.
- El patólogo debe responder: ¿clip identificado? ¿IHC realizada? ¿hay fibrosis? ¿cuántos ganglios + qué carga?
- El comité multidisciplinar necesita: clasificación ypN exacta, presencia/no de ITC, RCB, subtipo molecular para decisiones de RNI/ALND/intensificación adyuvante.

## Lecturas clave

1. **[Boileau 2015 — SN FNAC (JCO)](../02_ensayos_clinicos/2015_Boileau_SN-FNAC_JCO.md)** · DOI: [10.1200/JCO.2014.55.7827](https://doi.org/10.1200/JCO.2014.55.7827) — base para IHC + ITC como ypN+.
2. **[Symmans 2007 — RCB (JCO)](2007_Symmans_NAC-axila_J-Clin-Oncol.md)** · DOI: [10.1200/JCO.2007.10.6823](https://doi.org/10.1200/JCO.2007.10.6823) — base del RCB.
3. **[Flores 2023 — Discordancia mama-axila (Ann Surg Oncol)](2023_Flores_NAC-axila_Ann-Surg-Oncol.md)** · DOI: [10.1245/s10434-023-14082-2](https://doi.org/10.1245/s10434-023-14082-2)
4. **[Lim 2021 — Conversión nodal (Ann Surg Oncol)](2021_Lim_cN+-a-ypN0_Ann-Surg-Oncol.md)**
5. **[OPBC-07 2025 — ALND vs no ALND en ypN1mi (Lancet Oncol)](../02_ensayos_clinicos/2025_OPBC-07-microNAC_ALND-vs-noALND_LancetOncol.md)** · DOI: [10.1016/S1470-2045(25)00598-4](https://doi.org/10.1016/S1470-2045(25)00598-4)
6. **[Liedtke 2018 — SLNB post-NAC patología (Breast Care)](2018_Liedtke_SLNB-post-NAC_Breast-Care-Basel.md)**
7. **[Boughey 2022 — Predictores ypN0 (Ann Surg Oncol)](2022_Boughey_cN+-a-ypN0_Ann-Surg-Oncol.md)**
8. **[Harrison 2022 — SLNB post-NAC patología (Semin Diagn Pathol)](../05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/2022_Harrison_SLNB-post-NAC_Semin-Diagn-Pathol.md)**

*Compilado a partir del repositorio bibliográfico ganglio cN+→ypN0 de Sergio Cervera. Citar siempre las fuentes originales.*
