# Resumen ejecutivo — Marcaje del ganglio biopsiado pre-NAC: comparativa pragmática

> **Para:** Sergio Cervera | **Compilado:** 2026-05-12
> **Tema:** Qué marcador escoger para TAD en una unidad de mama real.
> **Documento hermano:** [Algoritmo clínico global](../RESUMEN_00_GENERAL_algoritmo_clinico.md) · [Técnica TAD](../05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/RESUMEN_01_TAD_tecnica.md) · [Patología post-NAC](../07_anatomia_patologica/RESUMEN_04_patologia_postNAC.md)

El marcaje pre-NAC del ganglio biopsiado positivo es la condición sine qua non para una TAD válida. Sin marcador, sólo queda la SLNB sola — con FNR del 12-18 %, inaceptable para omitir ALND. Disponemos hoy de **seis tecnologías** con perfiles muy distintos: clip metálico con localización ecográfica o arpón, semilla de yodo-125, magseed (semilla magnética), reflector radar (SAVI SCOUT), reflector infrarrojo y tatuaje de carbón. Todas alcanzan tasas de identificación >95 % y FNR <9 % en estudios bien hechos, pero **costes, logística regulatoria, interferencia con RM y curva de aprendizaje son muy diferentes**. La elección depende menos de la evidencia (todas son técnicamente aceptables) y más del contexto de la unidad: disponibilidad de medicina nuclear, frecuencia de RM de seguimiento, presupuesto y volumen.

## 1. Tabla comparativa rápida

| Marcador | Coste por unidad (aprox.) | Localización intra-op | Compatible RM | Plazo entre marcaje y cirugía | Disponibilidad ES/UE | FNR / IR en TAD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| **Clip metálico solo** + arpón / eco intraop | 5-50 € (clip) + arpón | Eco, arpón o ROLL | Sí (artefacto leve) | Indefinido | Universal | IR 88-95 %, FNR ~5-10 % |
| **Clip + tatuaje carbón** (BlackEye, Carbo-REP) | <30 € | Visual directo | Sí | Indefinido | Disponible | IR 90-95 %, FNR ~5-8 % |
| **Semilla I-125 (MARI)** | 100-200 € + logística RR.PP. | Sonda gamma | No (no problema) | 4-8 semanas (regulatorio) | Limitada (autorización RP) | IR 94-97 %, **FNR 7 %** |
| **Magseed (Endomag)** | 300-400 € | Sentimag | No (artefacto >5 cm) | Indefinido (sin caducidad) | Creciente UE | IR 94.2 %, **FNR 4.2 %** (MLNB pool) |
| **Radar reflector — SAVI SCOUT** | 200-300 € | Consola SCOUT | Sí (artefacto puntual) | Indefinido | UE creciente | IR **99.6 %**, FNR <5 % |
| **Reflector infrarrojo (LOCalizer RFID)** | 200-300 € | Sonda RFID | Sí | Indefinido | UE emergente | Series pequeñas, IR >95 % |

*Cifras consolidadas a partir de [Alamoodi 2024 (Magseed pooled analysis)](2024_Alamoodi_Magseed-TAD_J-Clin-Med.md), [Alamoodi 2024 (Radioactive seed pooled)](2024_Alamoodi_Radioactive-seed-TAD_Diagnostics.md), [Wazir 2024 (radar)](2024_Wazir_Radar-reflector-TAD_Cancers.md), [Diego 2016 (clip+RSL piloto)](2016_Diego_Clip-marker_Ann-Surg-Oncol.md), [Gante 2023 (revisión técnicas)](2023_Gante_Marking-techniques-TAD_Breast-Cancer.md), [Hartmann 2022](2022_Hartmann_TAD_Geburtshilfe-Frauenheilkd.md) y la cohorte multicéntrica de [Banys-Paluchowski 2021](2021_Banys-Paluchowski_TAD_Cancers-Basel.md).*

## 2. Detalle por tecnología

### 2.1. Clip metálico (titanio) — la base

El clip es el marcador universal y el más barato. Se coloca durante la biopsia FNA/BAG inicial y permite recuperar el ganglio mediante (a) ecografía intra-operatoria si se mantiene visible, (b) arpón colocado horas antes, (c) ROLL (radio-occult lesion localization), o (d) colocando un marcador adicional el día de la cirugía. **Ventajas:** universalmente disponible, sin caducidad, compatible con RM. **Inconvenientes:** la ecografía intraoperatoria puede ser dificultosa con la fibrosis post-NAC; los arpones son incómodos para la paciente y el día de la cirugía. La piloto de [Diego 2016](2016_Diego_Clip-marker_Ann-Surg-Oncol.md) (RSL/SLNB) ya señalaba el problema: en 29/30 se localizó el ganglio, pero requirió semilla radioactiva añadida. El clip "solo" no es óptimo para TAD.

### 2.2. Semilla de yodo-125 (procedimiento MARI)

Implementada por el grupo holandés (Donker 2015, van der Noordaa 2018). Se coloca una semilla de baja actividad (<5 MBq) en el ganglio biopsiado pre-NAC y se localiza intraoperatoriamente con sonda gamma. **Pros:** sonda gamma ya disponible en quirófano para SLNB → coste marginal bajo; serie holandesa demostró **FNR 7 %** sola y **3.5 % combinada con SLNB (RISAS)**. **Cons:** licencia de instalación radiactiva, gestión RR.PP., límite temporal regulatorio (3-4 meses), no compatible con RM postcolocación (no es problema para mama). Es la tecnología con más evidencia acumulada en TAD, pero la barrera regulatoria limita su adopción fuera de centros con medicina nuclear robusta.

### 2.3. Magseed (semilla magnética)

[Alamoodi 2024 (J Clin Med)](2024_Alamoodi_Magseed-TAD_J-Clin-Med.md) — análisis combinado de 9 estudios (494 pacientes): IR 94.2 %, **recuperación 98.8 %, FNR del ganglio marcado 4.2 % vs SLNB sola 17.6 %** (p=0.001). Tiempo medio de implante 37 días (rango 0-188). Se coloca con aguja 18G bajo eco y se detecta con sonda Sentimag (la misma que detecta el ferrofluido SPIO si se usa como trazador del SLN). **Pros:** sin caducidad, sin licencia radiactiva, técnica intuitiva. **Cons:** coste por unidad (300-400 €), artefacto magnético en RM (no usar para localización si la paciente necesita RM de seguimiento del ganglio), instrumental quirúrgico ferromagnético contraindicado en el campo.

### 2.4. Radar reflector — SAVI SCOUT

[Wazir 2024 (Cancers)](2024_Wazir_Radar-reflector-TAD_Cancers.md) — 4 estudios, 252 TAD: **IR 99.6 %, recuperación 100 %, concordancia SLNB-MLNB 81 %**. Tiempo medio implante 52 días (1-202). **Pros:** sin caducidad, compatible con RM (artefacto pequeño y delimitable), no metálico, sin radiación. **Cons:** coste por unidad similar a magseed, requiere consola SCOUT propia y software. Su tasa de identificación es la más alta reportada.

### 2.5. Reflector infrarrojo / RFID (LOCalizer y similares)

Series cortas, evidencia más limitada. IR >95 % en datos disponibles. Útil cuando se necesita compatibilidad RM y se quiere alternativa al magseed.

### 2.6. Tatuaje de carbón

Suspension estéril de carbón inyectada en o cerca del ganglio biopsiado. **Muy barato y sencillo** — atractivo para centros con presupuesto limitado. La piel y el ganglio quedan teñidos durante meses. **Pros:** coste casi nulo, sin caducidad, sin equipos especiales. **Cons:** la dispersión del carbón puede teñir múltiples ganglios y oscurecer el campo quirúrgico; falta evidencia comparativa de FNR robusta; depende mucho del operador. [Gante 2023](2023_Gante_Marking-techniques-TAD_Breast-Cancer.md) lo valora junto a las técnicas modernas pero observa heterogeneidad.

## 3. Lo que dicen los meta-análisis combinados

Cuando se comparan tecnologías cabeza a cabeza en revisiones sistemáticas, los resultados convergen:

- **No hay diferencia clínicamente significativa de FNR entre semilla I-125, magseed y SCOUT** cuando la técnica se realiza con experiencia (FNR del ganglio marcado 4-7 %).
- La **identificación intra-operatoria** favorece SCOUT (99.6 %) y magseed (>98 %) frente al clip aislado (~88 %).
- El componente SLNB del TAD añade valor: omitir SLNB infraestadificaría el 3.4 % de las pacientes; omitir MLNB infraestadificaría el 9.7 % ([Wazir 2024](2024_Wazir_Radar-reflector-TAD_Cancers.md)). Ambos componentes siguen siendo necesarios.

## 4. Recomendación pragmática por contexto

| Contexto | Recomendación |
|---|---|
| Centro con medicina nuclear y experiencia en MARI | **Semilla I-125** (logística ya en marcha, coste marginal bajo, evidencia top con RISAS) |
| Centro sin licencia radiactiva | **Magseed o SCOUT** (depende del software/consola ya instalada para localización mamaria) |
| Centro con presupuesto limitado | **Clip + tatuaje** o **clip + arpón el día de cirugía**. Aceptable si se mantiene la disciplina de doble trazador + IHC; no es la opción ideal pero es operativa |
| Centro que ya usa SPIO como trazador del SLN | **Magseed**: la misma sonda Sentimag sirve para localizar el ganglio marcado y detectar el SLN |
| Necesidad de RM de seguimiento del ganglio | **SCOUT** o **clip metálico** (magseed artefacto, I-125 ya no compatible logística) |

> **Para Sergio:** si en tu unidad ya manejas SPIO/Sentimag o tenéis SCOUT funcionando para localización mamaria, lo más coste-eficaz es extender esa tecnología a la axila. Si no, el clip + tatuaje + arpón el día de cirugía es defendible siempre que mantengas la triada SLNB doble trazador + ≥3 ganglios + IHC. La "mejor" tecnología es la que tu equipo domina y la radiología puede colocar de forma reproducible.

## 5. Errores comunes en el marcaje

1. **Marcar el ganglio equivocado**: la biopsia inicial debe identificar el ganglio metastásico positivo, no el "primero que se vea". Documentar siempre con imagen post-marcaje.
2. **Migración del clip**: puede salir del ganglio durante la NAC. Si la ecografía pre-quirúrgica no localiza el clip, hay que recurrir a localización combinada (eco + mamografía).
3. **No verificar la presencia del clip en la pieza**: rayos X intra-operatorios de la pieza son imprescindibles para clip metálico.
4. **Asumir que el marcado es suficiente sin SLNB**: el marcador solo identifica un ganglio. Omitir SLNB sube la FNR (Wazir 2024).
5. **Confusión técnica con magseed**: la diatermia con bisturí monopolar muy cerca de la semilla puede desimantarla; usar bipolar en proximidad.
6. **Multiplicidad de marcadores en la misma axila**: si hay varios ganglios sospechosos, marcar los relevantes; pero recordar que cada marcador adicional añade complejidad y coste.

## 6. Coste-efectividad: una nota

Ningún estudio randomizado ha comparado coste-efectividad entre tecnologías. La aproximación intuitiva: en un centro que opera 50 TAD/año, la diferencia entre magseed (300 €) y clip+arpón (~50 € total) supone ~12.500 € anuales. A cambio se gana ~3-5 % de FNR (Alamoodi pool), confort y autonomía logística. La decisión institucional pasa por cuánto valora la unidad esa diferencia.

## Lecturas clave

1. **[Alamoodi 2024 — Magseed pooled analysis (J Clin Med)](2024_Alamoodi_Magseed-TAD_J-Clin-Med.md)** · DOI: [10.3390/jcm13102908](https://doi.org/10.3390/jcm13102908)
2. **[Wazir 2024 — Radar reflector pooled analysis (Cancers)](2024_Wazir_Radar-reflector-TAD_Cancers.md)** · DOI: [10.3390/cancers16071345](https://doi.org/10.3390/cancers16071345)
3. **[Alamoodi 2024 — Radioactive seed pooled (Diagnostics)](2024_Alamoodi_Radioactive-seed-TAD_Diagnostics.md)**
4. **[Gante 2023 — Marking techniques review (Breast Cancer Auckl)](2023_Gante_Marking-techniques-TAD_Breast-Cancer.md)** · DOI: [10.1177/11782234231176159](https://doi.org/10.1177/11782234231176159)
5. **[Diego 2016 — RSL/SLNB piloto (Ann Surg Oncol)](2016_Diego_Clip-marker_Ann-Surg-Oncol.md)** · DOI: [10.1245/s10434-015-5052-8](https://doi.org/10.1245/s10434-015-5052-8)
6. **[Banys-Paluchowski 2021 — TAD review (Cancers)](2021_Banys-Paluchowski_TAD_Cancers-Basel.md)**
7. **[Hartmann 2022 — TAD práctica (Geburtshilfe Frauenheilkd)](2022_Hartmann_TAD_Geburtshilfe-Frauenheilkd.md)**
8. **[Cavalcante 2024 — Clip marker review (EJSO)](2024_Cavalcante_Clip-marker_Eur-J-Surg-Oncol.md)**

*Compilado a partir del repositorio bibliográfico ganglio cN+→ypN0 de Sergio Cervera. Citar siempre las fuentes originales.*
