# Resumen comparativo de guias clinicas: manejo axilar en cN+ -> ypN0 tras NAC

**Pregunta clinica clave:**
> En pacientes con cancer de mama cN+ al diagnostico que convierten a ypN0 tras quimioterapia neoadyuvante (NAC), can se puede omitir la linfadenectomia axilar (ALND) y que tecnica quirurgica axilar minima es aceptable?

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## Tabla comparativa

| Organizacion | Ano / Ref | Marcaje del ganglio | BSGC sola | TAD (Targeted Axillary Dissection) | Doble trazador | Numero minimo ganglios | Si ypN0 -> omitir ALND? | Nivel de evidencia |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| **ASCO** (Park 2025 update) | 2025 / [10.1200/JCO-25-00099](https://doi.org/10.1200/JCO-25-00099) | Recomendado en cN+ | Aceptable con tecnicas optimas | Opcion preferente | Si | >=3 SLN | Si, si tasa de FN baja documentada | RCT + meta-analisis (alta) |
| **ASCO/Ontario** (Brackstone 2021) | 2021 / [10.1200/JCO.21.00934](https://doi.org/10.1200/JCO.21.00934) | Recomendado | Aceptable en cN1->ycN0 | Aceptable | Si | >=2-3 SLN | Si en seleccion | Revision sistematica |
| **ESMO** (Loibl 2023) | 2023 / [10.1016/j.annonc.2023.11.016](https://doi.org/10.1016/j.annonc.2023.11.016) | Recomendado (clip) | Posible si FN <10% | Recomendado en cN+ inicial | Si | >=3 SLN | Si, evaluacion individualizada | IV-A / III-B |
| **St Gallen 2023** (Curigliano) | 2023 / [10.1016/j.annonc.2023.08.017](https://doi.org/10.1016/j.annonc.2023.08.017) | Mayoria del panel votan a favor | BSGC tras NAC en cN+ -> aceptable si tecnica adecuada | TAD reconocida como mejor opcion | Si | >=3 SLN | Si por voto mayoritario en respondedoras | Voto experto |
| **St Gallen 2021** (Burstein) | 2021 / [10.1016/j.annonc.2021.06.023](https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.06.023) | Recomendado | Si tecnica robusta | TAD preferida | Si | >=3 SLN | Si | Voto experto |
| **St Gallen 2017** (Curigliano) | 2017 / [10.1093/annonc/mdx308](https://doi.org/10.1093/annonc/mdx308) | Recomendado | Mayoria a favor de BSGC tras NAC | Mencionada | Recomendado | >=3 SLN | Si en cN1->ycN0 | Voto experto |
| **AGO 2025** (Reimer / Park-Simon) | 2025 / [10.1016/j.ejso.2025.110312](https://doi.org/10.1016/j.ejso.2025.110312) | Mandatorio (clip pre-NAC) | Aceptable solo cN1 inicial con >=3 SLN + doble trazador | TAD: AGO ++ (estandar preferido) | Si, AGO ++ | >=3 SLN | Si si TAD/SLNB ypN0 | AGO ++ |
| **AGO 2022** (Banys-Paluchowski) | 2022 / [10.1055/a-1904-6231](https://doi.org/10.1055/a-1904-6231) | Mandatorio | Limitado | TAD recomendada en cN1 que convierten | Si | >=3 | Si | AGO ++ |
| **EUSOMA** (Rubio 2023) | 2023 / [10.1016/j.ejca.2023.113500](https://doi.org/10.1016/j.ejca.2023.113500) | Indicador de calidad | Si segun algoritmo institucional | Si segun algoritmo | Recomendado | >=3 SLN | Si segun protocolo | Estandar de calidad |
| **EUBREAST** (Weber 2023) | 2023 / [10.1016/j.ctrv.2023.102556](https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2023.102556) | Mayoritario en encuesta | Variable internacionalmente | TAD vista como preferida | Si | >=3 SLN | Reconocido | Encuesta + meta-analisis |
| **EUBREAST** (Gasparri 2022) | 2022 / [10.1093/bjs/znac217](https://doi.org/10.1093/bjs/znac217) | 75-80% utilizan algun metodo | Variable | TAD creciente adopcion | Variable | Variable | Variable | Encuesta internacional |

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## Sintesis ejecutiva (consenso transversal 2021-2025)

Existe **convergencia internacional clara** en que pacientes con **cN1 inicial confirmado por biopsia, que muestran respuesta clinica/imagenologica axilar tras NAC (ycN0)**, son candidatos a **des-escalada quirurgica axilar**, evitando la ALND completa, siempre que se cumplan estas **condiciones tecnicas minimas**:

1. **Marcaje del ganglio positivo al diagnostico** (clip metalico, semilla, tatuaje con carbon o microclip de localizacion magnetica) — punto coincidente en ASCO, ESMO, AGO y St Gallen.
2. **Tecnica con doble trazador** (azul + tecnecio, o azul + indocianina verde, o ICG + tecnecio).
3. **Extraccion de >=3 ganglios centinela** para reducir la tasa de falsos negativos (FN) por debajo del 10%.
4. **TAD (Targeted Axillary Dissection)** — combinacion de BSGC + extraccion dirigida del ganglio marcado — es la tecnica con mejor performance (FN <5%) y la **preferida por AGO, EUBREAST y St Gallen 2023/2025**.

## Situaciones donde la ALND permanece indicada

- **ypN+ macrometastasico**: ALND completa (consenso unanime).
- **Fallo en la identificacion** del ganglio marcado y/o <3 SLN extraidos.
- **No respuesta clinica/imagenologica axilar** post-NAC (ycN+).
- **cN2-cN3 al diagnostico**: la mayoria de guias siguen recomendando ALND aunque el subgrupo cN2 que convierte completamente es area de investigacion activa.

## Areas de controversia persistente (2025)

- **ypN1mi / ypN0(i+)**: las guias divergen. AGO (++) acepta omision de ALND si TAD ypN0(i+); St Gallen 2023 voto dividido; ASCO 2025 aun cauteloso.
- **Radioterapia regional ganglionar (RNI)**: rol post-NAC en ypN0 no esta totalmente definido (ensayos NSABP B-51/Alliance A011202 informaran).
- **Tecnologias emergentes**: marcadores magneticos (Magseed, Sirius Pintuition), radio-frecuencia (LOCalizer), bracketing — recogidos por AGO 2025 y EUBREAST.

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## Documentos por organizacion (PMIDs en este repositorio)

- **ASCO**: 40209128 (2025 SLNB update, Park), 34279999 (2021 Brackstone, axillary mgmt).
- **St Gallen**: 25939896 (2015 Coates), 28838210 (2017 Curigliano), 31373601 (2019 Burstein), 34242744 (2021 Burstein), 37683978 (2023 Curigliano), 40599897 (2025 Untch). Resumenes Vienna: 31798382, 37383954, 40546709.
- **ESMO**: 31161190 (2019 Cardoso), 38101773 (2023 Loibl), 38796284 (2024 Pan-Asian).
- **AGO**: 36156915 (2022 Ditsch), 36186147 (2022 Banys-Paluchowski cirugia), 37900552 (2023 Park-Simon), 38894952 (2024 Park-Simon), 40236659 (2025 Park-Simon), 40256678 (2025 Jackisch QS-Mamma), 40983010 (2025 Reimer cirugia).
- **EUSOMA**: 31933581 (2019 Biganzoli organisation), 32217457 (2020 Biganzoli specialist centre), 38199146 (2023 Rubio quality indicators).
- **EUBREAST**: 35766257 (2022 Gasparri survey), 37126938 (2023 Weber uncertainties).

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*Compilado a partir de PubMed. Las recomendaciones aqui resumidas reflejan el contenido de los documentos guia originales; consulte el texto completo y los abstracts en los archivos individuales de esta carpeta para detalles especificos de cada recomendacion.*
