# Repositorio bibliográfico — Ganglio cN+ que se negativiza con neoadyuvancia (cN+ → ypN0)

> Proyecto: Sergio Cervera
> Compilado: 2026-05-12 (ampliación multiagente)
> **292 referencias indexadas** (PubMed/PMC) + **117 PDFs originales descargados** (117 MB) + **6 resúmenes ejecutivos clínicos** + **28 guías clínicas** + **predictor clínico de ypN0 (Nivel 1+2 operativos)**, organizados en 10 carpetas temáticas.

## 🧮 Predictor clínico de ypN0 (nuevo)

Calculadora basada en literatura para estimar probabilidad de respuesta nodal patológica completa tras NAC:
- [**`predictor_ypN0/`**](predictor_ypN0/README.md) — Nivel 1 (calculadora Python/Excel/HTML) + Nivel 2 (meta-regresión + nomograma con Brier 0.0078)
- **Quick start:** abrir [`predictor_ypN0/nivel1_calculadora/predictor.html`](predictor_ypN0/nivel1_calculadora/predictor.html) en navegador
- 21/21 unit tests + calibración contra 6 cohortes pivotales

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## 1. Objeto del repositorio

Este repositorio reúne la bibliografía relevante sobre **la conversión del ganglio linfático clínicamente positivo (cN+) a ganglio patológicamente negativo (ypN0) tras tratamiento neoadyuvante**, fundamentalmente en cáncer de mama, con material complementario para otros tumores (rectal, gástrico, esófago, pulmón, vejiga, ocultos).

Para cada artículo se proporciona:

- Metadatos completos (PMID, PMCID si open access, DOI como enlace, autores, revista, año)
- Abstract íntegro de PubMed
- Texto completo cuando está disponible vía PubMed Central (open access)
- Sección «Relevancia» en español que contextualiza la aportación para el tema
- Acceso indicado: PMC directo o vía DOI/suscripción institucional

> **PDFs originales:** 54 PDFs descargados en [`pdfs_originales/`](pdfs_originales/) vía EuropePMC (49 al primer intento + correcciones). Los 7 PDFs aún pendientes (publishers con embargo PDF) están listados en [`pendientes_acceso_cerrado/README_PENDIENTES.md`](pendientes_acceso_cerrado/README_PENDIENTES.md) con sus DOIs para descarga manual vía institución.

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## 2. Estructura del repositorio

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ganglio sergioc/
├── README.md                                    ← este archivo
├── RESUMEN_00_GENERAL_algoritmo_clinico.md      ← algoritmo clínico completo
├── 01_revisiones_metaanalisis/                  (33 archivos)
├── 02_ensayos_clinicos/                         (54 archivos)
├── 03_cancer_mama_axila/                        (20 archivos — IBC, cN2/3, general)
├── 04_otros_tumores/                            (72 archivos — NSCLC, rectal, gástrico, esófago, vejiga, H&N)
├── 05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/            (31 + RESUMEN_01_TAD)
├── 06_imagen_y_marcaje/                         (26 + RESUMEN_02_marcaje)
├── 07_anatomia_patologica/                      (12 + RESUMEN_04_patologia)
├── 08_guias_clinicas/                           (28 + RESUMEN_GUIAS_COMPARATIVO)
├── 09_radioterapia_post_NAC/                    (8 + RESUMEN_03_RT)
├── 10_pronostico_supervivencia/                 (7 + RESUMEN_05_predictores)
├── pdfs_originales/                             (117 PDFs descargados — 117 MB)
├── pendientes_acceso_cerrado/                   (16 PDFs no automatizables, instrucciones manuales)
├── indice_metadatos/
│   ├── INDICE_MAESTRO.md                        ← índice navegable por carpeta y año
│   ├── INDICE_MAESTRO.csv                       ← CSV con todos los metadatos
│   ├── TRIAGE_RESUMEN.md                        ← cómo se filtró desde 146 PMIDs
│   ├── triage_pmids.csv                         ← scoring de relevancia
│   └── build_index.py                           ← script reproducible del índice
└── memory/                                      ← notas internas del proyecto
```

**Puntos de entrada recomendados:**
1. **[`RESUMEN_00_GENERAL_algoritmo_clinico.md`](RESUMEN_00_GENERAL_algoritmo_clinico.md)** — Algoritmo clínico completo paso a paso (lectura inicial)
2. **[`indice_metadatos/INDICE_MAESTRO.md`](indice_metadatos/INDICE_MAESTRO.md)** — Listado navegable de las 292 entradas
3. **[`08_guias_clinicas/RESUMEN_GUIAS_COMPARATIVO.md`](08_guias_clinicas/RESUMEN_GUIAS_COMPARATIVO.md)** — Tabla comparativa NCCN/ESMO/ASCO/St Gallen/AGO

**Resúmenes ejecutivos clínicos (escritos como briefing colega→colega):**
- [Algoritmo clínico global](RESUMEN_00_GENERAL_algoritmo_clinico.md) (1629 palabras)
- [Técnica TAD](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/RESUMEN_01_TAD_tecnica.md) (1485)
- [Marcaje comparativo: clip/magseed/semilla/radar/tatuaje](06_imagen_y_marcaje/RESUMEN_02_marcaje_comparativo.md) (1562)
- [Radioterapia post-NAC](09_radioterapia_post_NAC/RESUMEN_03_radioterapia_post_NAC.md) (1334)
- [Patología axilar post-NAC](07_anatomia_patologica/RESUMEN_04_patologia_postNAC.md) (1418)
- [Predictores de ypN0](10_pronostico_supervivencia/RESUMEN_05_predictores_ypN0.md) (1387)

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## 3. Resumen clínico del tema (estado del arte 2025-2026)

### 3.1. ¿Por qué importa?

Aproximadamente **30-45% de pacientes con cáncer de mama cN+ alcanzan ypN0** tras quimioterapia neoadyuvante (NAC) — más en HER2+ (≥50%) y TNBC (~45%), menos en luminales A (≈7%) (Samiei JAMA Surg 2021 [PMID 33881478]; van Amstel BJS 2024 [PMID 39302345]). Identificar a estas pacientes evita la morbilidad de la linfadenectomía axilar completa (ALND).

### 3.2. Ensayos pivotales (faltan algunos PDFs originales)

| Año | Ensayo | Autor / Revista | Resultado clave |
|---|---|---|---|
| 2009 | **GANEA** | Classe / JCO | Detección 90%, FNR 11.5% (cN1 81.5% IR vs cN0 94.6%) |
| 2013 | **ACOSOG Z1071** | Boughey / JAMA | ypN0 41%; FNR SLNB 12.6% global; 9.1% con ≥3 SLN; 10.8% con dual tracer |
| 2013 | **SENTINA** | Kuehn / Lancet Oncol | FNR varía según secuencia y nº SLN; estable factibilidad |
| 2015 | **SN FNAC** | Boileau / JCO | FNR **8.4%** si IHC obligatoria y ITC contadas como ypN+ |
| 2015 | **MARI** | Donker / Ann Surg | Marcaje pre-NAC con ¹²⁵I → IR 97%, FNR **7%** |
| 2016 | **TAD original** | Caudle / JCO | SLNB + ganglio clipado: FNR **1.4%** (vs SLNB 10.1%) |
| 2018 | **PET/CT + MARI** | van der Noordaa / Ann Surg Oncol | Algoritmo holandés: **82% reducción de ALND** |
| 2022 | **RISAS** | Simons / JAMA Surg | TAD (MARI + SLNB): IR 98.2%, **FNR 3.5%**, VPN 92.8% |
| 2022 | **Pfob (intelligent VAB)** | / JCO | Biopsia vacuum inteligente para identificar ypT0 ypN0 — omitir cirugía |
| 2023 | **SenTa** | Kuemmel / JAMA Surg | TAD solo no inferior a TAD+ALND si ≥3 ganglios |
| 2024 | **Cohorte multicéntrica internacional** | Montagna / JAMA Oncol | 1144 pacientes: recurrencia axilar 5a **1.0%**, SLNB dual-tracer ≈ TAD |
| 2025 | **NSABP B-51 / RTOG 1304** | Mamounas / NEJM | Omisión segura de RT regional tras ypN0 |
| 2025 | **NEOSENTITURK** | Cabioglu / JAMA Surg | De-escalada axilar en cN+ con buenos resultados oncológicos |
| 2025 | **Kuerer (selective elimination)** | / JAMA Oncol | Omisión completa de cirugía mamaria en pCR confirmada |
| 2025 | **AXSANA** | Kühn / BJS | Linfadenectomía en enfermedad nodal de bajo volumen |
| 2025 | **OPBC-07 / microNAC** | / Lancet Oncol | ypN1mi con RT regional: no se justifica ALND universal |

### 3.3. Algoritmo recomendado actual (consenso emergente 2025-2026)

**Pre-NAC:**
1. Confirmación histológica del ganglio sospechoso (FNA o BAG)
2. **Marcaje del ganglio biopsiado** (clip, magseed, semilla ¹²⁵I, radar reflector, tatuaje)
3. Staging axilar por ecografía ± PET/CT (no determinante, pero útil)
4. Tipificación biológica (RE/RP, HER2, Ki67) — predictor más fuerte de respuesta nodal

**Post-NAC, en cirugía:**
1. **TAD = SLNB con dual tracer + extracción dirigida del ganglio marcado**
2. Extraer ≥3 ganglios (idealmente)
3. Verificar intraoperatoriamente que el clip/marcador está en la pieza
4. **IHC obligatoria** en todos los ganglios (incluyendo búsqueda de ITC)
5. ITC (≤0.2 mm) → considerar ypN+ y ALND
6. Macromet residual → ALND (debate emergente con OPBC-07)
7. ypN0 documentado → omitir ALND

**Radioterapia post-NAC:**
- ypN0 tras cN+: probablemente NO requiere RT regional (NSABP B-51 NEJM 2025)
- ypN+: RT regional indicada
- Resultados pendientes: Alliance A011202, ATNEC

### 3.4. Controversias activas

- ITC en SLN post-NAC: ¿basta con TAD limpia o requiere ALND?
- Micrometástasis ypN1mi: ¿RT regional sustituye a ALND? (OPBC-07)
- Mejor técnica de marcaje (clip vs semilla magnética vs radar vs ¹²⁵I): meta-análisis recientes muestran equivalencia (Wazir 2024, Alamoodi 2024)
- Papel de la respuesta nodal en estratificación adyuvante (KATHERINE/CREATE-X model)
- Tipos especiales: cáncer inflamatorio (Imeokparia 2019), oculto primario (Botty van den Bruele 2020), metaplásico (Haque 2022)

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## 4. Hallazgos predictivos clave

- **Subtipo molecular:** mayor predictor de ypN0 (van Amstel BJS 2024 [PMID 39302345]):
  - HR-/HER2+: OR 40 vs HR+/HER2-
  - HR+/HER2+: OR 14.82
  - TNBC: OR 6.91
  - HR+/HER2-: 7% basal (la peor respuesta nodal)
- **Ki67 y edad** modulan la respuesta en luminales (Boughey 2022)
- **Carga axilar inicial en PET/CT** NO predice respuesta nodal
- **Riesgo genómico** (luminales): bajo riesgo OncotypeDx → menor pCR nodal

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## 5. Cómo navegar este repositorio

1. **Empezar por el índice maestro:** [`indice_metadatos/INDICE_MAESTRO.md`](indice_metadatos/INDICE_MAESTRO.md) — listado completo agrupado por carpeta y año descendente, con enlaces directos.
2. **Búsqueda CSV:** [`indice_metadatos/INDICE_MAESTRO.csv`](indice_metadatos/INDICE_MAESTRO.csv) para filtrar por PMID/DOI/autor en Excel/Numbers.
3. **Triage:** [`indice_metadatos/TRIAGE_RESUMEN.md`](indice_metadatos/TRIAGE_RESUMEN.md) explica cómo se priorizaron 146 PMIDs.
4. **Estudios pivotales:** carpeta [`02_ensayos_clinicos/`](02_ensayos_clinicos/) — ACOSOG Z1071, SENTINA, SN FNAC, MARI, RISAS, NSABP B-51, Kuerer, Cabioglu, etc.
5. **Técnicas quirúrgicas:** carpeta [`05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/`](05_tecnicas_quirurgicas_TAD_SLNB/) — TAD original Caudle, SenTa, Montagna, AXSANA…
6. **Marcaje e imagen:** carpeta [`06_imagen_y_marcaje/`](06_imagen_y_marcaje/) — magseed, semilla, radar, clip, tatuaje, RM, ecografía.

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## 6. Acceso a PDFs originales

El presente repositorio almacena **metadatos + abstract + (cuando disponible) full-text extraído por API de PMC**. Para los PDFs originales:

- **Open access (PMC):** acceder vía `https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/{PMCID}/` (link incluido en cada ficha)
- **Acceso cerrado:** acceder vía DOI con cuenta institucional, ResearchGate o solicitar al autor
- **Alternativas legales:** Sci-Hub no es legal; usar ILL (Interlibrary Loan), Unpaywall, Google Scholar, o servicios institucionales

Para descargas masivas se recomienda usar **EuropePMC** (`https://europepmc.org/`) que ofrece API y endpoints PDF más permisivos para artículos open access.

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## 7. Reproducir el índice

```bash
python3 indice_metadatos/build_index.py
```

El script escanea todos los archivos `.md` del repositorio, extrae metadatos (PMID, DOI, año, autor) y regenera `INDICE_MAESTRO.md` + `INDICE_MAESTRO.csv`.

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## 8. Atribución

Toda la información bibliográfica proviene de **PubMed/PubMed Central** vía API oficial NCBI E-utilities. Cada ficha incluye el DOI con enlace al artículo original. Citar siempre la fuente original al usar contenido en publicaciones o presentaciones.

> "According to PubMed" — atribución obligatoria por términos de uso del API.

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## 9. Próximos pasos sugeridos

- Descargar PDFs originales de artículos pivotales (manualmente desde institución de Sergio)
- Añadir referencias clave que no estén en PubMed (guías ESMO, NCCN, GEICAM, SESPM, SEOR)
- Considerar añadir slides/figuras de los ensayos pivotales (ASCO, SABCS, ESMO Breast)
- Actualizar trimestralmente con nuevas publicaciones (ATNEC, Alliance A011202 resultados, AXSANA seguimiento)
- Si Sergio quiere repositorio Git: añadir a GitHub con `subir-a-github` skill

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*Compilado con asistencia IA (Claude Code) a partir de búsquedas estructuradas en PubMed. Para correcciones, errores de atribución o sugerencias, contactar con David Duque (david@davidduque.com).*
