# Resumen ejecutivo — Targeted Axillary Dissection (TAD): técnica, evidencia y pitfalls

> **Para:** Sergio Cervera | **Compilado:** 2026-05-12
> **Tema:** Cómo y por qué hacer TAD en la paciente cN+ tratada con neoadyuvancia.
> **Documento hermano:** [Algoritmo clínico global](../RESUMEN_00_GENERAL_algoritmo_clinico.md) · [Comparativa de marcadores](../06_imagen_y_marcaje/RESUMEN_02_marcaje_comparativo.md) · [Patología post-NAC](../07_anatomia_patologica/RESUMEN_04_patologia_postNAC.md)

La **Targeted Axillary Dissection (TAD)** es hoy el estándar de re-estadificación axilar en la paciente con cáncer de mama cN+ que recibe quimioterapia neoadyuvante (NAC). Combina dos elementos no equivalentes pero complementarios: (a) la **biopsia selectiva del ganglio centinela (SLNB) con doble trazador** (azul + radiotrazador o ICG) y (b) la **extracción dirigida del ganglio biopsiado y marcado pre-NAC** (clip + localizador del marcador o semilla de yodo-125, magseed, radar). El objetivo es identificar a la paciente con ypN0 verdadero — entre el 30 % y el 45 % de las cN+ tras NAC, hasta >50 % en HER2+ — para evitar la morbilidad de la linfadenectomía axilar (ALND). El soporte de evidencia es robusto: la FNR cae de ~10 % (SLNB sola) a 1.4–3.5 % (TAD bien ejecutada), y los datos de seguimiento muestran recurrencia axilar a 5 años de aproximadamente 1 % cuando se omite la ALND tras ypN0 documentado.

## 1. Definición operativa de TAD

TAD = **SLNB con doble trazador + recuperación dirigida del ganglio marcado pre-NAC**, con verificación intraoperatoria de que el clip/marcador está en la pieza. Si el ganglio marcado se identifica como SLN, el procedimiento se considera completo cuando el clip aparece en una pieza coloreada/captante. Si no coincide (en aproximadamente 23 % de los casos según [Caudle 2016](2016_Caudle_TAD_Original_JCO.md)), debe extraerse adicionalmente mediante localización dirigida (semilla I-125, magseed, reflector radar, arpón, ecografía intraoperatoria, etc.). Detalles técnicos de los marcadores y comparativa pragmática en el [RESUMEN_02 de marcadores](../06_imagen_y_marcaje/RESUMEN_02_marcaje_comparativo.md).

## 2. Evidencia pivotal: la línea cronológica

| Año | Estudio | Resultado clave | Carpeta |
|---|---|---|---|
| 2013 | **ACOSOG Z1071** (Boughey, JAMA) | SLNB sola post-NAC con ≥3 SLN + doble trazador alcanza FNR ~10 % | [02_ensayos_clinicos](../02_ensayos_clinicos/2013_Boughey_ACOSOG-Z1071_JAMA.md) |
| 2013 | **SENTINA** (Kuehn, Lancet Oncol) | FNR variable según secuencia y nº SLN; factibilidad confirmada | [02_ensayos_clinicos](../02_ensayos_clinicos/2013_Kuehn_SENTINA_Lancet-Oncol.md) |
| 2015 | **SN FNAC** (Boileau, JCO) | IHC obligatoria + considerar ITC como ypN+ → **FNR 8.4 %** | [02_ensayos_clinicos](../02_ensayos_clinicos/2015_Boileau_SN-FNAC_JCO.md) |
| 2015 | **MARI** (Donker, Ann Surg) | Marcaje pre-NAC con ¹²⁵I — IR 97 %, **FNR 7 %** | [02_ensayos_clinicos](../02_ensayos_clinicos/2015_Donker_MARI_Ann-Surg.md) |
| 2016 | **TAD original** (Caudle, JCO) | SLNB + ganglio clipado — **FNR 1.4 %** vs SLNB sola 10.1 % | [2016_Caudle](2016_Caudle_TAD_Original_JCO.md) |
| 2018 | PET/CT + MARI (van der Noordaa, Ann Surg Oncol) | Algoritmo holandés: **82 % reducción de ALND** | [02_ensayos_clinicos](../02_ensayos_clinicos/2018_vanDerNoordaa_PETCT-MARI_82-reduccion-ALND_Ann-Surg-Oncol.md) |
| 2022 | **RISAS** (Simons, JAMA Surg) | TAD (MARI + SLNB): IR 98.2 %, **FNR 3.5 %**, VPN 92.8 % | [2022_Simons](../02_ensayos_clinicos/2022_Simons_RISAS-resultados_JAMA-Surg.md) |
| 2023 | **SenTa** (Kuemmel, JAMA Surg) | TAD sola no inferior a TAD+ALND si **≥3 ganglios** | [2023_Kuemmel](2023_Kuemmel_SenTa_TAD-safety_JAMA-Surg.md) |
| 2024 | **Cohorte internacional** (Montagna, JAMA Oncol) | 1144 pacientes; recurrencia axilar 5 a **1.0 %**, SLNB dual ≈ TAD | [2024_Montagna](2024_Montagna_OmisionALND-ypN0_JAMA-Oncol.md) |

Lectura de la curva: Caudle 2016 estableció el concepto y la FNR mínima; RISAS lo validó en cohorte multicéntrica prospectiva; SenTa y Montagna 2024 cerraron el círculo demostrando que los desenlaces oncológicos son excelentes (recurrencia axilar ~1 % a 5 años) y que **SLNB con doble trazador y dilución estricta de criterios no es significativamente peor que TAD** cuando se hace bien (≥3 ganglios, IHC, dual tracer).

## 3. Cómo se hace, paso a paso

### Pre-NAC
1. Confirmar histológicamente la metástasis ganglionar (FNA o BAG ecoguiada del ganglio sospechoso).
2. **Marcar el ganglio biopsiado** con clip metálico, semilla I-125, magseed, reflector radar (SAVI SCOUT) o tatuaje de carbón. Documentar imagen post-marcaje. Ver [comparativa de marcadores](../06_imagen_y_marcaje/RESUMEN_02_marcaje_comparativo.md).
3. Reestadificación de partida: ecografía axilar, RM, ± PET/CT (no es predictor de respuesta nodal — ver [RESUMEN_05 predictores](../10_pronostico_supervivencia/RESUMEN_05_predictores_ypN0.md)).
4. Tipificación biológica: RE/RP, HER2, Ki67 (predictor más fuerte de respuesta nodal).

### Post-NAC, en quirófano
1. Localización del marcador el día previo o el mismo día (según técnica): semilla I-125 con sonda gamma, magseed con sonda Sentimag, radar reflector con SAVI SCOUT, arpón o tatuaje visual.
2. SLNB con **doble trazador obligatorio** en cN+ (Tc-99m + azul, o ICG + Tc, o ICG + azul). El doble trazador reduce FNR del 20 % a <10 %.
3. Extraer **todos los ganglios captantes/teñidos y palpablemente sospechosos**, y comprobar mediante imagen, fluoroscopia o radiografía intraoperatoria de la pieza que el clip/marcador está en alguno de los ganglios extraídos.
4. Si el clip no aparece en un SLN, hacer **gesto adicional dirigido** para recuperarlo. Objetivo: **≥3 ganglios extraídos** (Montagna 2024 reporta media de 3 SLN en TAD y 4 en SLNB con dual tracer).
5. Enviar todo a patología con instrucción explícita de **IHC obligatoria** (ver [RESUMEN_04 patología](../07_anatomia_patologica/RESUMEN_04_patologia_postNAC.md)).

## 4. FNR comparativo (consenso 2024-2026)

| Procedimiento | FNR media | Comentario |
|---|---|---|
| SLNB sola post-NAC (sin dual tracer, <3 ganglios) | 12.6 – 17.9 % | Z1071 baseline; **inaceptable** |
| SLNB doble trazador + ≥3 ganglios | 9.1 – 10.8 % | Z1071 con criterios estrictos |
| SLNB + IHC obligatoria + ITC como positivo | 8.4 % | SN FNAC (Boileau 2015) |
| **MARI sola** (semilla I-125) | 7.0 % | MARI 2015; RISAS 2022 |
| **Ganglio clipado solo** | 4.2 % | Caudle 2016 (no recomendado solo) |
| **TAD (SLNB + clipped node)** | **1.4 – 3.5 %** | Caudle 2016, RISAS 2022 |

> Sergio: la lección práctica es que **TAD no es magia, es disciplina técnica**. SLNB con doble trazador y ≥3 ganglios + IHC ya está cerca; añadir la recuperación dirigida del clip baja la FNR a niveles aceptables (~3 %) que permiten omitir ALND con seguridad.

## 5. Cuándo NO hacer TAD (criterios de exclusión razonables)

- **cN3 (afectación supraclavicular o mamaria interna documentada)**: TAD no contemplada como estándar; valorar ALND ± RT.
- **Mala respuesta clínica / radiológica a NAC** (progresión nodal o axila clínicamente persistente): ALND + valoración multidisciplinar.
- **No se localiza el clip** intra-operatoriamente: opciones: (1) imagen pre-operatoria (eco, mamografía) repetida; (2) intentar localización adicional; (3) si no es factible, ALND.
- **Cáncer inflamatorio**: el manejo axilar continúa siendo ALND en la mayoría de protocolos (Imeokparia 2019).
- **Fracaso técnico del SLNB** (no migración): completar con ALND.

## 6. Errores comunes y pitfalls

1. **Asumir que el ganglio clipado es siempre un SLN**: ocurre solo en 77 % de los casos (Caudle 2016). En el 23 % restante hay que ir a por él específicamente — si no, se queda dentro y la FNR sube al rango de la SLNB sola.
2. **No usar doble trazador en cN+**: error grave. La FNR de SLNB monotrazador post-NAC en cN+ supera el 15 %.
3. **<3 ganglios extraídos**: Z1071 y SenTa convergen — por debajo de 3 ganglios la fiabilidad cae. Si el SLN único es negativo, asumir ypN0 no es defendible.
4. **Omitir IHC**: la SN FNAC demostró que pasar de H&E a H&E + IHC baja la FNR del 13.3 % al 8.4 %. Es decisión patológica obligatoria.
5. **ITC ignoradas**: por consenso emergente (SN FNAC y muchos otros) las **ITC ≤0.2 mm cuentan como ypN+**, no como ypN0(i+) benigno. Implica reconsiderar ALND/RT regional. Discrepancias: ver OPBC-07/microNAC 2025.
6. **Resección demasiado limitada del lecho ganglionar**: el ganglio marcado puede haber migrado anatómicamente con la fibrosis post-NAC; usar siempre verificación de imagen de la pieza ex-vivo.
7. **No documentar la pérdida del clip antes de NAC**: ocasional (migración del clip a parénquima o desaparición del ganglio). Si no se documenta antes de la cirugía, el equipo quirúrgico se queda sin referencia.
8. **Asumir que ypN0(i+) equivale a ypN0**: depende del protocolo. La mayoría de guías actuales (SN FNAC, AGO, ESMO 2024) consideran ITC como ypN+ para evitar infraestadificar; OPBC-07 sugiere que en ypN1mi con RT regional la omisión de ALND es razonable.

## 7. La pregunta abierta: ¿necesitamos siempre TAD si el SLNB dual está bien hecho?

[Montagna 2024](2024_Montagna_OmisionALND-ypN0_JAMA-Oncol.md) (n=1144) muestra recurrencia axilar a 3 años **0.5 % en TAD vs 0.8 % en SLNB dual tracer** (p=0.55). En centros sin disponibilidad fácil de magseed/I-125/SCOUT, la SLNB con dual tracer + ≥3 ganglios + IHC ofrece resultados oncológicos equivalentes. La elección técnica depende del contexto, no es dogmática.

## Lecturas clave

1. **[Caudle 2016 — TAD original (JCO)](2016_Caudle_TAD_Original_JCO.md)** · DOI: [10.1200/JCO.2015.64.0094](https://doi.org/10.1200/JCO.2015.64.0094)
2. **[Simons 2022 — RISAS (JAMA Surg)](../02_ensayos_clinicos/2022_Simons_RISAS-resultados_JAMA-Surg.md)** · DOI: [10.1001/jamasurg.2022.3907](https://doi.org/10.1001/jamasurg.2022.3907)
3. **[Montagna 2024 — Cohorte internacional (JAMA Oncol)](2024_Montagna_OmisionALND-ypN0_JAMA-Oncol.md)** · DOI: [10.1001/jamaoncol.2024.0578](https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2024.0578)
4. **[Kuemmel 2023 — SenTa (JAMA Surg)](2023_Kuemmel_SenTa_TAD-safety_JAMA-Surg.md)** · DOI: [10.1001/jamasurg.2023.1772](https://doi.org/10.1001/jamasurg.2023.1772)
5. **[Boileau 2015 — SN FNAC (JCO)](../02_ensayos_clinicos/2015_Boileau_SN-FNAC_JCO.md)** · DOI: [10.1200/JCO.2014.55.7827](https://doi.org/10.1200/JCO.2014.55.7827)
6. **[Donker 2015 — MARI (Ann Surg)](../02_ensayos_clinicos/2015_Donker_MARI_Ann-Surg.md)** · DOI consultar ficha local
7. **[Boughey 2013 — ACOSOG Z1071 (JAMA)](../02_ensayos_clinicos/2013_Boughey_ACOSOG-Z1071_JAMA.md)**
8. **[Banys-Paluchowski 2021 — Revisión TAD (Cancers)](../06_imagen_y_marcaje/2021_Banys-Paluchowski_TAD_Cancers-Basel.md)**

*Compilado a partir del repositorio bibliográfico ganglio cN+→ypN0 de Sergio Cervera. Citar siempre las fuentes originales.*
